درخواست کمک مالی برای پناهجویان دگرباش جنسی ایرانی

قابل توجه پناهجویان دگرباش ایرانی

Dear Iranian Queer asylum seekers

٭ لطفا به تمام سوالات این پرسشنامه به طور دقیق پاسخ دهید.

Please answer accurately all the questions of this questioner as accurately as possible

٭ پاسخ دادن به سوالاتی که با علامت * مشخص شده اند ضروری می باشد و در صورت پاسخ ندادن فرم شما ارسال نخواهد شد و ناچار هستید که اطلاعات خواسته شده را دوباره وارد کنید. باید توجه کنید که تمامی گزینه ها می بایست دوباره بررسی شوند تا تغییراتی ایجاد نشده باشد.

Answering questions marked * is especially crucial; if a box is left blank, the form will not be sent successfully and you would have to fill up the whole questionnair one more time. Make sure all the answers are correct

٭ در وارد کردن آدرس ایمیل دقت کنید. پس از ارسال فرم یک ایمیل (به همان آدرسی که وارد کرده اید) ارسال خواهد شد که حاوی اطلاعات فرم می باشد. خواهشمندیم که آن را مرور کرده و چنانچه اشکالی در آن وجود داشت با استفاده از پست الکترونیکی سازمان info [at] irqo [dot] net آن را به ما اطلاع دهید.

Make sure the email address you provide is entered correctly. After you filled up the form, an email will be sent (to the address you have provided) which contains the information you entered in the form. Please look it over and make sure there aren’t any mistakes in the answers provided. If there is a mistake please let us know by sending an email to the info [at ] irqo [dot] net

٭ برای تکمیل پرونده باید یک عدد عکس که در شش ماه گذشته گرفته شده باشد را نیز ضمیمه کنید.

Please attach to your form a photo of yourself taken within the past the past six months.

٭ لطفا از حروف انگلیسی برای نوشتن داخل کادر ها استفاده نمایید (پینگلیش). فونت فارسی را دریافت نخواهیم کرد.

Full Name: *

Date of Birth: Day Month Year *

Case Number: *

Country: *

City: *

Date of Asylum: *

Case Status: *

Telephone: *

Email: *

Address:

How Much is your monthly Income ($): *

How much money did you have when you left Iran (monthly $):

are you working at the moment? *

How much do you pay for rent (monthly $): *

How much do you pay for food (monthly $): *

How much are your other expenses (monthly$): *

Do you have any specific illness? Yes No *

if yes, please specify:

Have you ever received any financial aids from IRQO? Yes No *

If yes please state the amount ($)

Have you received any financial aids from any other sources? Yes No *

If yes please state the amount ($)

How did you find out about IRQO's financial aid? *

Do you have a Bank Account? Yes No *

Do you have a valid ID card? Yes No *

Please write your additional comments below, if necessary.

Please Attach you picture:*

Image Verification
	Please enter the text from the image* [ Refresh Image ]